Кожные болезни

на главную   содержание


Раздел 1. Анатомия кожи
Раздел 2. Физиология кожи
Раздел 3. Принципы диагностики и лечения болезней кожи,
фармакологические средства, процедуры

 

 Раздел 1. Анатомия кожи

Ограничивая внутренние органы от внешней среды, кожа  («крыша  тела») не является только механическим футляром,  оболочкой.  Ее  разнообразные клетки образуют соединительно-тканевое покрытие,  являющееся  крупнейшим специализированным органом человека. Площадь кожного покрова достигает 2 м», толщина на разных участках колеблется от 0,5 до 4 мм, масса почти  3 кг. Около 70 % ее составляет вода и 30% - белки (коллаген, эластин,  ретикулин), углеводы (глюкоза, гликоген, мукополисахариды), липиды,  минеральные соли (натрий, магний, кальций) и ферменты. На  поверхности  кожи видны складки, бороздки и валики, которые переплетаясь между собой,  образуют индивидуальный рисунок. Он неповторим (с шести месяцев  внутриутробной жизни до самого ее конца) на поверхности фаланг пальцев, что  используется для установления личности в  судебной  практике  (дактилоскопии).

Кожа растягивается, эластична, упруга, что обусловлено ее  свойствами и жировой тканью, фасциями, костями, к которым она прикреплена  соединительнотканными тяжами. Цвет зависит от красящего вещества -  пигмента  и степени кровенаполнения сосудов. В коже располагается большое количество сальных и потовых желез. Почти вся ее поверхность покрыта волосами (пушком), которые вместе с железами и ногтями называются придатками кожи.

Микроскопически различают  три  слоя:  эпидермис  (надкожицу),  дерму (собственно кожу) и гиподерму (подкожно-жировую клетчатку).

Эпидермис - поверхностный слой кожи. В нем 5 зон (слоев) клеток, различных по форме, величине и функциям: 1) роговой, 2) блестящий, 3)  зернистый, 4) шиповатый, 5) базальный. Обновление эпидермиса происходит  за счет его глубоких слоев, которые по мере приближения к поверхности  постепенно претерпевают структурные и биохимические изменения и  становятся плоскими ( ороговевшими).

Базальный слой состоит из клеток в функциональном  отношении  неоднородных. Одни неустанно воспроизводят синтез белка для формирования новых клеток, другие синтезируют пигмент кожи. Нормальная окраска кожи зависит от наследственных и внешних факторов - образование пигмента стимулируется действием ультрафиолетовых лучей.

Клетки шиповатой зоны, как и  базальной,  способны  к  размножению  и вместе объединены под названием ростковых. В  этой  зоне  имеются  также блуждающие между дермой и эпидермисом «белые» клетки, участвующие в  иммунологической защите организма.

В зернистом слое, расположенном над шиповатым,  появляются  многочисленные зерна, свидетельствуя о начавшемся процессе ороговения.

Блестящий слой, хорошо различимый на  ладонях  и  подошвах,  диффузно пропитан белковым веществом, который в последующем превращается в  окончательный продукт ороговения - белок кератин.

Роговой слой непосредственно соприкасается с внешней средой и состоит из плоских ороговевших клеток (чешуек), тесно соединенных между собой.

Наиболее мощный роговой слой - на подошвах  и  ладонях,  на  лице  он тоньше всего. Самые поверхностные роговые чешуйки постоянно  отпадают  - слущиваются, что имеет возрастные и сезонные различия.

В дерме (собственно коже) расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, сальные и потовые железы, корни волос.  Толщина дермы от 0,5 до 5 мм, наибольшая на спине, плечах, бедрах. В дерме находятся и гладкомышечные клетки, местами образующие небольшие  пучки.  Они оплетают волосяные фолликулы (мешочки) и носят название мышц  «поднимающих волосы». Другие пучки расположены на коже шеи, лба, тыльной  поверхности кистей и стоп. Сокращение их, уменьшая приток крови, вызывает  появление «гусиной кожи», регулируя тем самым теплоотдачу организма.

Толщина жировой клетчатки неодинакова. В области лба и носа  выражена слабо, на веках и коже мошонки совсем отсутствует, на животе, ягодицах и подошвах  достигает  нескольких  сантиметров.  Жировой   слой   смягчает действие различных механических факторов, обеспечивает подвижность кожи, является хорошим термоизолятором. В  ней  заложены  кровеносные  сосуды, нервные волокна, потовые железы и волосы.

Слизистая оболочка рта свое название получила от того, что ее поверхность постоянно покрыта слизью. Ороговение наблюдается только при хрони-ческих воспалительных процессах (например, красном плоском лишае,  красной волчанке). Секрет слюнных желез участвует в переваривании  углеводов пищи. Увлажненный им эпителий полости рта способен пропускать в  лежащие под ним кровеносные сосуды многие лекарственные вещества. Это  используется во врачебной практике при сублингвальном (под язык) введении  меди-каментозных средств, например, валидола. Нервный аппарат слизистой  оболочки рта представляет собой обширную сеть двигательных,  чувствительных и вкусовых рецепторов, связанных с подъязычным, языкоглоточным и блуждающим нервами.

 

Раздел 2

ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ  (в начало)

 

Защитная функция. Обеспечивается  механической  прочностью  кожи,  ее эластичностью, высокой электросопротивляемостью и низкой  проницаемостью для различных веществ. Важное значение имеет способность кожи обезврежи-вать микроорганизмы, это достигается за счет  плотности  рогового  слоя, его кислой реакции, физиологического шелушения, а также химического сос-тава кожного сала. На защитные свойства кожи  указывает  ее  структурное сходство с тимусом (вилочковая железа) - органом иммунной системы. Гены, контролирующие его развитие, идентичны генам, ответственным за  формиро-вание волосяного покрова. Установлено, что кожа, подобно тимусу, является местом, где созревают некоторые типы иммунных клеток.

Терморегуляция организма проявляется во взаимном сочетании  процессов образования и отдачи тепла, регулируемых нервноэндокринным путем. В состоянии относительного покоя взрослый человек выделяет во  внешнюю  среду 15 % тепла путем теплопроведения (конвекция), около б % посредством теплоизлучения (радиация) и 19 % за счет испарения воды. Степень теплоотдачи зависит от подкожной основы (в связи с малой теплопроводностью  жира) и объема циркулирующей в сосудах крови. Так, при  понижении  температуры воздуха, когда артериолы и капилляры сужаются и соответственно  уменьшается количество протекающей по ним крови,  кожа  бледнеет.  Одновременно сокращается теплоотдача во внешнюю среду, обеспечивая сохранение тепла в организме. В этом процессе имеет значение и сгущение кожного сала.  Постоянство температуры тела человека при  жаре  и  физических  перегрузках поддерживается испарением пота с поверхности кожи. В среднем человек теряет за сутки около 0,8 л пота, а с ним 500 ккал тепла. При тяжелой  работе в горячих цехах выделение пота  может  достигать  15  л.  Некоторая часть воды испаряется также легкими. Терморегуляция осуществляется  рефлекторно вследствие раздражения температурных рецепторов (кожа,  слизистые оболочки рта и носа) и тепло-регулирующих центров мозга.

Рецепторная функция. Особые концевые нервные образования кожи  -  рецепторы служат для восприятия ощущений: боли, зуда, температуры,  давления. В среднем  на  1  квадратный  сантиметр  кожи  приходится  до  5000 чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых точек, 2 тепловых  и 25 точек, реагирующих на давление. Нервные рецепторы  в  кожном  покрове распределены неравномерно. Они особенно многочисленны в коже лица, ладоней и пальцев кисти, наружных половых органов. Нервы вегетативной системы, иннервируя железы, кровеносные и  лимфатические  сосуды,  регулируют физиологические процессы в коже. Таким образом, кожа представляет  собой огромное рецепторное поле, миллионы чувствительных нервных окончаний которого постоянно осуществляют прямую  и  обратную  связь  с  центральной нервной системой. На поле имеет свое представительство и каждый внутренний орган. Воздействуя на определенные зоны и точки кожи можно  получить лечебный эффект. На этом основано применение  отдельных  физиотерапевтических процедур и метода лечения иглоукалыванием.

Обменная функция (выделительная,  всасывающая,  дыхательная)  активно обеспечивает главную задачу кожи: быть для организма защитным  барьером, жировым и водным депо, емким резервуаром крови, поддерживать постоянство гомеостаза ее состава. Кожный покров участвует в  дыхании,  вырабатывает витамин Д и накапливает витамин А. Играет значительную роль  в  обменных процессах углеводов, липидов, белков. По  интенсивности  водного,  минерального и углекислого обмена кожа лишь немногим уступает печени и  мышцам.

Кожа к тому же - своеобразное зеркальное отражение эмоций:  страха  и радости, стыда и волнения. Всем известны их признаки - резкая бледность, обильный пот, «гусиная кожа», пятнистая эритема (краска стыда или смущения) и т.д. Следует всегда помнить, что кожа в определенной степени влияет на социальные и сексуальные взаимоотношения людей (внешний вид,  запах и пр.).

С возрастом в коже снижаются процессы регенерации эпидермиса, возрастает восприимчивость к действию повреждающих факторов (в частности, солнечных лучей). В пожилом возрасте уменьшается выделение пота,  выработка жировых веществ сальными железами. Иммунные функции кожи также  снижаются. Увеличивается потеря витамина Д, что ведет к частым  переломам  костей. Уменьшается с возрастом содержание в дерме воды и клеточных элементов. Снижение гидрофильности кожи и склерозирование (уплотнение) сосудов приводят к атрофии внешней оболочки человека. Окончательная потеря эластичности проявляется в резко  выраженной  складчатости  и  морщинистости рельефа эпидермиса.

 

Раздел 3

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ(в начало)

Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа  постоянно подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бактерии, вирусы, простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в  ней  аномальные изменения.

С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними  органами и поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологического процесса. В развитии кожного поражения исключительно важны  индивидуальное предрасположение, степень сопротивляемости организма,  а  также социальные факторы - условия труда и быта.

Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних  органов на состояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при гепатите. На коже отражаются различные нарушения обмена веществ:  сахарный диабет (фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (изменение цвета).

Прослеживается связь кожных  высыпаний  с  нарушением  функции  желез внутренней секреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы, появление угрей в период полового созревания. Разнообразные кожные  сыпи нередко возникают у больных с нарушениями в системе кроветворения  (лейкозы, лимфогранулематозы, лимфомы).

Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют развитию крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и других дерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возникают либо в результате внутриутробного проникновения инфекции  (врожденный сифилис), либо генетически (наследственно) обусловлены.

Клинические признаки кожных болезней  можно  разделить  на  несколько групп:

1)  симптомы со стороны всего организма (повышение температуры,  общая слабость и пр.); 2) субъективные кожные признаки (повышение и  понижение чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и  т.д.);

3) объективные кожные симптомы.

Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено  морфологическими элементами (сыпью, высыпаниями), которые  принято  делить  на  первичные элементы, т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже,  и  на вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.

Первичные морфологические элементы.

1.   Пятно - ограниченное изменение цвета  кожи  и  слизистой  оболочки рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму воз-никновения различают пятна сосудистые и дисхромические.

Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения  сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой  стенки. Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, бо-лее крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с  аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным  лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при пара-тифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к  слиянию,  имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных  дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой.

Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых  появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой  дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, зависит  от  времени  их  существования:  от красного до коричневого. Единичные до 1 см  в  диаметре  геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами, а крупные кровоподтеки - гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у  больных  васкулитами, токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной  тиф, корь, дифтерия и др.).

Дисхромические пятна возникают из-за  избыточного  отложения  в  коже пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении  (депиг-ментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы)  и  приобре-тенными, например, веснушки,  хлоазма  при  беременности.  Депигментации также могут быть врожденными  (альбинизм)  и  приобретенными  (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

2.   Узелок - ограниченное уплотнение, обычно  несколько  возвышающееся над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки  бывают плоские, конусообразные или полушаровидные  и  остроконечные.  Очертания разные, цвет от краснобурого до серовато-желтого  или  нормальной  кожи.  Поверхность  узелка  может  быть  гладкой,  блестящей  или   покрываться обильным количеством чешуек. Величина - от просяного  зерна  (диаметр  1 мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний,  например псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые  элементы  характерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Могут встречаться также у больных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

3.   Бугорок - внешне похож на узелок, но отличается глубоким  расположением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возни-кают при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.

4.   Узел - заложен в подкожно-жировой клетчатке. Увеличиваясь в  размерах (до 5 см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса, опухолевого  разрастания  (  в  том числе злокачественного) и результатом отложения в  коже  солей  кальция, холестерина.

5    Волдырь  -  припухлость  кожи  с  интенсивным  зудом,  возникающая вследствие острого ограниченного отека  дермы.  Примером  могут  служить ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов  (даже  ми-нут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков  со  значительным количеством расчесов возникает при крапивнице,  анафилактических реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях - вирусном гепатите, содоку и др.

6.   Пузырек - полостной элемент, наполненный серозным  прозрачным  содержимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм  - 0,5 см в диаметре.

Пузырь - более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне  неизмененной  коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой,  герпетиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии,  дизентерии  и т.д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.

7, Гнойничок - полостной элемент с  гнойным  содержимым,  выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного  образования.  Образуется  в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием  различных гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в  волосяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой  и  серозным содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.

Вторичные морфологические элементы.

1.   Чешуйки - отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, поте-рявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на  поверхности многих первичных элементов при их обратном  развитии,  т.е.  заживлении.  Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука)  и  крупнопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом,  их-тиозом, экземой и т.д.

2.   Корка - продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей,  гнойничков, отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть: а) серозными - полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными  -  непрозрачные, желтовато-зеленые, толстые, порой  крошковатые;  в)  кровянистые  -  буро-черного цвета.

3.   Эрозия - поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, заживающий без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит. При механическом повреждении  кожи  или  слизистой  могут возникать травматические эрозии - ссадины. Они часто возникают при  расчесах и покрываются кровянистыми корками.

4.   Язва - дефект, захватывающий не только эпидермис,  но  и  глубокие слои кожи (дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возникают язвы чаще в результате некротического распада или гнойного расплавления первичных элементов - бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев  могут образоваться в результате изъязвления эрозий или  вследствие  трофических нарушений в тканях (трофические язвы).

5.   Трещина - дефект кожи из-за ее  линейного  разрыва.  Поверхностные трещины располагаются только в потерявшем свою эластичность  эпидермисе, глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с  образованием рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

6.   Гипер - и депигментации - вторичное изменение окраски  кожи  после исчезновения некоторых первичных элементов (узлов,  бугорков,  узелков), связаны с увеличением или уменьшением меланина - пигмента кожи. Пигментные пятна могут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.

7.   Рубец - представляет собой новообразованную ткань, которая  развивается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин.  Внешний  вид его отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность глад-кая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы  отсутствуют. Иногда рубцы бывают плотными,  толстыми,  возвышающимися  над окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных.  По величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи и по ним можно предположить причину их возникновения.

8.   Лихенификация - уплотнение кожи, возникающее в результате  различных воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа).  Может  возникнуть и при слиянии папул при псориазе, красном плоском лишае и других заболеваниях.

Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном  осмотре и исследовании кожного покрова. В ряде случаев  проводят  дополнительные методы обследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной  реакции, определение болевой, тактильной и  температурной  чувствительности.  При инфекционных заболеваниях используют бактериологические посевы, материалом для которых служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул  и  пузырных элементов, отделяемое эрозий и  язв,  кровь  больного.  Применяют также аллергические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологические, цитологические и другие исследования.  Большое  значение  придается общим клиническим анализам (крови, мочи, кала на яйца глист и т.д.). Для постановки диагноза кожного заболевания  необходимо  учитывать  совокупность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного  обследования больных.

Лечение больных с кожными болезнями является задачей  довольно  сложной, требует помимо специальных знаний сущности тех или иных  дерматозов и причин их порождающих, а также основательного знакомства  с  действием применяемых средств. Дерматозы в  подавляющем  большинстве  представляют собой не местные патологические процессы в коже. Они - результат изменений нервной системы, внутренних и эндокринных органов,  обмена  веществ, гомеостаза и др.

Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным  (общим  и местным), комплексным - с применением психотерапии, медикаментозных препаратов, физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко первостепенное значение приобретают уход за больными, особенно с гнойничковыми проявлениями, а также режим и диета - роль ее хорошо  известна  при ряде аллергических заболеваний.

Задачи, которые преследует наружная (местная) терапия, весьма  разнообразны: в одних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить  воспалительные явления, в других -  добиться  рассасывания  патологического уплотнения в коже, в третьих разрушить болезненный очаг, в  четвертых  - убить паразита, отслоить эпидермис и тд.

Следует помнить, что действие любого лекарства зависит не  только  от его химического состава, но и от правильного способа применения. На  эффект лечения влияет выбор лекарственной формы препарата.  Во  многом  он определяется характером воспалительного процесса. При острых и подострых явлениях используют поверхностно действующие лекарственные формы - растворы, пудры, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических воспалительных процессах - лекарственные формы, действующие более сильно и глубоко (мази, пластыри и т.д.). При инфекционных заболеваниях кожи  -  специальное этиотропные средства.

Фармакологические средства. На всем протяжении болезни требуется постоянная коррекция наружного лечения в зависимости от изменения клинической картины (например, прекращение мокнутия), от переносимости  препарата, «привыкания» к нему, от индивидуальной восприимчивости к  лекарству.  К наиболее употребляемым наружным средствам относятся  растворы,  пудры, взвеси, аэрозоли, мази, кремы, пасты, лаки, пластыри.  Следует  подчеркнуть, что выбор лекарственной формы зависит не только от диагноза  заболевания и его этиологии, но, в основном, от характера воспалительной реакции в данный момент. При остром воспалительном процессе, характеризующемся активной  гиперемией,  отечностью  и  мокнутием,  можно  применять только примочку или влажновысыхающую повязку («мокрое лечат мокрым»),  в случае отсутствия мокнутия - кольдкрем, болтушки, пудры. Подострое  воспаление (слабо выраженная активная гиперемия, незначительная  инфильтрация) служит показанием для назначения паст. При хроническом  воспалении, которому свойственны пассивная (застойная) гиперемия, инфильтрация, назначают мазь, реже - лак и пластырь. Противовоспалительное действие  примочки и влажновысыхающей повязки усиливается вяжущими средствами,  пасты - нафталаном, мази - разрешающими средствами. Гигеркератоз служит  показанием для назначения кератолических средств; торпидность  течения  эрозивных и язвенных поражений - средств, стимулирующих регенеративные про-цессы; зуд - противозудных средств и т.д.

Растворы: жидкая лекарственная форма,  получаемая  путем  растворения твердого лекарственного вещества или жидкости в растворителе. В качестве его чаще всего используют дистиллированную воду,  спирт  этиловый,  реже глицерин, жидкие масла.

Способы применения растворов разнообразны:  смазывания  и  обтирания, примочки, влажновысыхающие повязки и согревающие компрессы.

Для смазывания и обтирания применяются растворы  преимущественно  дезинфицирующих и противозудных средств. Спиртовые растворы йода,  бриллиантового зеленого рекомендовано применять для смазывания при пиодермиях.  Спиртовые растворы борной и салициловой кислоты применяют для  обтирания здоровых участков кожи вокруг очагов пиодермии. Водный 2 % раствор  карболовой кислоты - для смазывания зудящих участков. Следует иметь в виду, что если в качестве растворителя применяется спирт (обычно 70ё),  то  он сам оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное,  обезжиривающее  и высушивающее действие.

Примочки - могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляписа и др.), дезинфицирующими (растворы риванола 1:2000 и др.) и т.д.  Они облегчают неприятные субъективные симптомы, уменьшают  отделяемое,  способствуют механическому очищению. Для примочки необходимо взять не менее 4-5 слов марли, смочить их назначенным раствором, выжать и  наложить  на больное место. По мере высыхания (через 10-15  минут)  примочки  меняют.  Растворы для примочек берутся обычно комнатной температуры,  иногда  охлажденные в холодильнике.

Следует помнить, что на обширные участки поражения и  детям  примочки следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения организма. Обычно процедура продолжается 1-1,5 часа, после чего делают перерыв на 1-2 часа. У детей первого полугодия жизни примочки  можно  применять лишь в исключительно редких случаях и не более 30 минут с последующим перерывом. Поверх марли ничего не кладут, чтобы не мешать  испарению растворителя. Обычно примочки употребляют в течение дня несколько раз до стихания мокнутия. При более длительном пользовании примочкой на одних и тех же местах кожа становится сухой, могут возникнуть трещины.  При  за-тяжных процессах рекомендовано менять лекарственные  вещества  растворов для примочек.

Влажновысыхающие повязки показаны при подострых  воспалительных  процессах, сопровождающихся мокнутием. Сложенная в 4-5 слоев марля смачивается назначенным врачом раствором и накладывается на пораженный  участок кожи. Марля покрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается. Повязку меняют по мере высыхания, обычно через 3-4 часа. Медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи, и тем  самым,  как  и примочка, лишь менее активно, способствует уменьшению воспаления.

Согревающие компрессы. Применяют при хронических воспалительных  процессах и глубоких уплотнениях: 4-5 слоев марли смачивают  в  назначенном растворе, слегка выжимают и накладывают на очаг поражения в соответствии с его размерами. Сверху накрывают 1-2 листами вощеной бумаги, размер которой на 1-2 сантиметра больше марли и все это закрепляют  бинтом;  ваты класть не нужно. Для предохранения окружающей кожи от мацерации ее  смазывают  предварительно  цинковой  мазью  или  пастой.  Под   компрессом, вследствие затруднения теплоотдачи, усиливается ток крови  и  обмен  веществ на пораженных участках, что способствует разрешению воспалительного инфильтрата.

Для уксорения рассасывания инфильтрата иногда применяют т.н.  «дерма-тологический» компресс. Для этого очаг поражения предварительно смазывают пастой (цинковой, нафталановой и т.п.)  и  только  затем  накладывают согревающий компресс. Пасту меняют раз в 2-3 дня, а компресс  2  раза  в день.

Местные ванны - теплые или горячие, смотря  по  назначению,  особенно удобны для кистей и стоп, их делают обычно из слабых растворов марганцево-кислого калия в течение 15-20 минут.

Пудры мельчайшие порошкообразные вещества используют в виде присыпок.  Присыпки - минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) применяют-ся в различных соотношениях между собой, иногда, в зависимости от  показаний, к ним добавляют другие порошкообразные вещества, например, борную кислоту, салициловую и др. Действия присыпок поверхностное, они обладают высушивающим, всасывающим, охлаждающим эффектом,  предохраняют  кожу  от внешних воздействий. Присыпают ими кожу или при помощи  комка  ваты,  не дотрагиваясь до нее, или же насыпают присыпку в марлевые мешочки, в  баночку, закрытую сверху марлей, и, поколачивая их,  распределяют  порошок тонким слоем по пораженной поверхности. Так как порошок легко спадает  с поверхности кожи, то нужно наносить его не менее 2-3 раз вдень. Для  того, чтобы пудра дольше держалась на коже, можно предварительно  ее  смазать тончайшим, еле заметным слоем масла или жира, а затем нанести порошок.

При островоспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, применение пудры противопоказано из-за образования корок, под которыми усиливаются воспалительные процессы.

Взбалтываемые взвеси состоят из мельчайших  порошкообразных  веществ, взвешенных в жидкости, например, воды и глицерина, воды  -  глицерина  и спирта. В состоянии покоя порошки оседают и между ними и жидкостью отмечается четкая граница. Непосредственно перед применением лекарство необ-ходимо встряхивать или взбалтывать до  образования  равномерной  взвеси.  Отсюда и другое название этой лекарственной формы - «болтушки».

Нанесенные на кожу порошки после испарения воды остаются на ней  тонким слоем и благодаря глицерину удерживаваются на протяжении многих  часов. К этой лекарственной форме, в зависимости от показаний, можно  прибавлять другие медикаментозные препараты, например, ихтиол, деготь и др.  Болтушка хорошо  успокаивает  поверхностные  воспалительные  процессы  и уменьшает неприятные субъективные ощущения. Наносится на  кожу  или  при помощи мягкой кисти или кусочком ваты, намотанным на  палочку.  Болтушка быстро высыхает, повязки не требуется. Удаляют болтушку смыванием водой.

Аэрозоли. Представляют собой дисперсную систему, состоящую из газовой среды, в которой взвешены твердые и жидкие лекарственные препараты. Обычно содержат антибиотики и кортикостероиды и  выпускаются  в  специальных герметических баллонах с клапанным устройством. Их применяют путем  распыления, нанося аэрозоль на мокнущие и язвенные очаги поражения на  коже и слизистых оболочках 2-3 раза в день. Повязок не требуется.

Линименты. Представляют собой смеси из свободных  дисперсных  систем.

Показания и способ применения такие же как и «болтушки».

Пасты состоят из смеси порошков (окись цинка, тальк) и  жиров  (ланолин, вазелин), взятых поровну. Обладают высушивающим, успокаивающим вос-паление свойством, но действуют поверхностно. Не применяют на  местах  с обильными волосами. Намазываются пасты непосредственно на  больную  кожу тонким слоем по ходу роста волос при помощи шпателя. Пасту  также  можно наносить на кусок марли, который затем накладывают на очаг  поражения  и прибинтовывают. Через 1-2 дня остатки  пасты  удаляют  ватным  тампоном, пропитанным любым растительным маслом; водой  их  удалять  нельзя  из-за опасности раздражения кожи.

Наиболее часто применяется официнальная цинковая паста, в состав  которой входят окись цинка, крахмал и вазелин.  При  введении  в  цинковую пасту какого-либо фармакологического средства она приобретает  название: нафталановая, дегтярная и т.д. С одной стороны, порошки, содержащиеся  в пасте, оставляют возможность испарения, поэтому под пастой кожа  высушивается и охлаждается, что приводит к  сужению  сосудов.  Таким  образом, паста оказывает противовоспалительное действие.  С  другой  стороны,  за счет жировых веществ повышается проницаемость эпидермиса для лекарственных препаратов, размягчаются корки и чешуйки.

Кремы - представляют собой лекарственную форму «мягкой мази», которая по своему составу и физическим особенностям занимает промежуточное поло-жение между пастой и мазью. Основа крема - жиры или жироподобные вещества, способные смешиваться с водой. В результате этого образуется  равно-мерная густая и полужидкая масса - эмульсия типа «масла в воде». Естественными представителями такой эмульсии являются молоко, сливки, сметана.  Их действие связано с возможностью испарения воды, что приводит к охлаждению кожи. Искуственный охлаждающий крем (кольдкрем) содержит в  равных частях жировое вещество (ланолин, воск, спермацет), воду и  растительное масло.

Кремы применяют при воспалительных процессах, сухости кожи,  снижении ее эластичности. Наносят крем на пораженный участок тонким слоем легкими скользящими осторожными движениями. Иногда его слегка втирают в пораженную кожу. Вода, находящаяся в креме, охлаждает  кожу.  Жировые  вещества препятствуют пересушиванию кожи, делая ее более мягкой и эластичной.

Мази - состоят из жировой основы (вазелин, ланолин, свиной жир и др.) и различных фармакологических веществ (ихтиола, серы, дерматола,  дегтя, салициловой кислоты и др.); действуют глубже, чем пасты. Широко применяются мазевые основы из различных синтетических препаратов, которые хорошо переносятся, проникают в кожу и легко освобождаются от  включенных  в них фгфмакологических веществ.

Нанесенная на кожу мазь препятствует испарению воды, уменьшает теплоотдачу и, согревая кожу, вызывает усиление кровобращения  и  обмена  веществ. Основное показание к  применению  -  инфильтрация  кожи  при  отсутствии острых и подострых воспалительных явлений.

При необходимости мазь можно применять в  виде  смазываний,  повязок, компрессных повязок  или  втираний.  Если  надо  получить  поверхностное действие, мазь наносят на кусок марли или полотна, прикладывают к  пораженной коже и укрепляют бинтом. Для глубокого воздействия, например,  на инфильтрат, мазь наносят непосредственно на него и  покрывают  повязкой.  Для размягчения корок и чешуек ее следует накладывать только на 3-6  часов. При хронических процессах делают «мазевой  компресс»  (под  вощеную бумагу или целлофановую пленку). Этот метод  используется  при  лечении, например, застарелых бляшек псориаза,  омозолелостей  и  т.п.  Глубокого проникновения мази можно добиться и энергичным втиранием ее в кожу,  это дает хорошие результаты при лечении отрубевидного лишая, чесотки и др.

Пластыри представляют собой очень густую, вязкую, липкую массу, получаемую сплавлением воска, канифоли и некоторых других веществ, к которым добавлено действующее фармакологическое средство. В зависимости  от  активного фармакологического вещества пластыри бывают эпилиновые, ртутные, свинцовые, салициловые и др. Назначают в тех случаях,  когда  необходимо размягчить, разрыхлить или расплавить утолщенный роговой  слой  (мозоли) или ногти (при онихомикозах). Пластырная масса при соприкосновении с кожей под влиянием температуры тела прилипает  и  удерживается  на  кожных покровах. Рекомендуется перед применением пластыря слегка его согреть.

Лаки - представляют собой нерастворимые в воде основы, быстро высыхающие на поверхности кожи с образованием тонкой пленки.  Применяются  при лечении ограниченных заболеваниях кожи (бородавки, ограниченный  псориаз и т.д.). Лак следует наносить строго на очаг поражения, не допуская  попадания его на окружающую здоровую кожу. Повязки не требуется.

Фармакологические препараты, применяемые для  наружного  лечения,  по характеру действия на кожу могут быть разделены на несколько  групп.  Но только врач может решить, какую лекарственную форму и с каким фармакологическим средством следует применить, обязательно указав способ  и  дозы так как некоторые средства оказывают весьма разносторонее действие (нап-ример, деготь). Для получения того или  иного  терапевтического  эффекта имеет значение концентрация фармакологического вещества. Так, резорцин в слабой концентрации (12 %) стимулирует регенеративные процессы,  5-10  % мазь оказывает кератолитическое действие, а в  30-50  %  концентрации  - прижигающее.

Индифферентные средства (безразличные) - вода, масла, ланолин, глицерин, спермацет, свиной жир, вазелин, порошки (тальк, окись цинка,  крахмал, белая глина).

Противовоспалительные средства - препараты, которые вызывают  сужение сосудов и тем самым ослабляют явления острого и подострого воспаления. К ним относятся вяжущие средства, нафталан и глюкокортикостероиды.

Вяжущие средства назначаются в форме  водного  раствора  на  мокнущие очаги поражения кожи. Они осаждают белки экссудата с  образованием  тончайшей пленки, которая защищает нервные окончания от раздражения. Благодаря этому понижается чувствительность кожи, ослабляются  местные  сосудистые рефлексы, что, в свою очередь, приводит к сужению сосудов. Наиболее выраженными противовоспалительными свойствами обладают: 0,25 % раствор нитрата серебра (ляписа), 2 % раствор свинца - свинцовая вода, раствор сульфатов меди (0,1%) и цинка (0,4 %), 8 % раствор ацетата  алюминия - жидкость Бурова (1-2 столовые ложки на стакан воды),  1-2  %  растворы танина и резорцина. Чаще вяжущие растворы применяются  в  виде  примочек или влажновысыхающих повязок.

Нафталан - продукт обработки нафталанской нефти, добываемой  в  Азербайджане, - имеет мазеподобную консистенцию и. назначается в пасте  (2-5 %) при подострых воспалительных процессах. Он, как и  вяжущие  средства, угнетает чувствительность рецепторов.

Кортикостероидные препараты  -  наиболее  энергичные  противовоспалительные средства, однако нужно иметь в виду, что они способны  обострить течение инфекционных болезней кожи (гнойничковых, грибковых,  вирусных).  Кортикостероиды применяются в форме кремов, мазей, в том числе приготовляемых на основе безжировой, водорастворимой  основе.  К  ним  относятся гидрокортизоновая мазь, оксикорт, оксизон, преднизолоновая мазь,  депер-золон, дермозолон. Более эффективное действие оказывают  мази  и  кремы, содержащие фторированные кортикостероиды: ледеркорт, фторокорт, синалар, флуцинар, лоринден и т.д. Однако следует знать о  возможности  серьезных осложнений в связи с длительным применением фторсодержащих кортикостероидов. Хуже всего эти препараты переносит кожа лица.

Кортикостероидные кремы и мази легко втирают, после этого по  показаниям врача можно наложить окклюзивную т.е. непроницаемую повязку (полиэтиленовая пленка и т.д.). Ряд кортикостероидных препаратов содержат различные дезинфицирующие вещества, в том числе антибиотики.  Злоупотребление ими, особенно такими, как неомицин, может  вызвать  развитие  к  ним скрытой сенсибилизации.

Разрешающие средства оказывают раздражающее действие, благодаря которому происходит рефлекторное расширение кожных сосудов. Возникающая  активная гиперемия способствует рассасыванию инфильтратов и тем самым разрешению хронического воспаления. Важнейшими разрешающими средствами  являются деготь, сера, препарат АСД (жидкость Дегорова), ихтиол.

Деготь: обычно используется древесный, но лучшими качествами обладает березовый, худшими - сосновый. Разрешающее действие  оказывает  10-15  % концентрация. Должно иметь в виду, что деготь обладает  фотосенсибилизирующим действием, поэтому применять его летом на открытых участках  тела нельзя. Кроме того, при длительном смазывании обширных очагов  поражения кожи деготь может токсически действовать на почки.

Сера применяется осажденная, в форме 10-20 % мази.

ЛСД-применяется в форме 5-10 % пасты или  мази.  Препарат  отличается

неприятным запахом.

Ихтиол как разрешающее средство применяется чаще всего в чистом виде.  Продукт перегонки сланцев, находящихся в виде залежей и  являющихся  остатками первобытных рыб.

Кератолитическими средствами принято называть лекарственные вещества, которые способствуют размягчению и отторжению  рогового  слоя.  Они  ис-пользуются при лечении болезней, сопровождающихся резко  выраженным  гиперкератозом, образованием плотных мощных корок, а  также  для  удаления ногтей при их поражении патогенными грибами (см. Онихомикозы).

К кератолитическим средствам относятся салициловая и молочная  кислоты, щелочи, в частности  зеленое  (калийное)  мыло,  резорцин.  Наиболее употребительна салициловая кислота. 2-5 %  мази  вызывают  отшелушивание чешуек, а 10 % и более крепкие мази, а также лак или пластырь мацерируют (как и щелочи) роговой слой, который благодаря этому легко соскабливается или отслаивается крупными пластами.  Для  усиления  кератолитического действия добавляют молочную кислоту. Резорцин, применяемый в форме  5-10 % мази, оказывает иное действие. Он высушивает роговой слой,  вследствие чего последний приобретает вид пергамента и легко снимается с поверхности кожи тонкой пленкой.

Противозудные средства - это ментол, уксус, разведенный в  2-3  раза, лимонный сок, спиртовые растворы салициловой  кислоты  (1-2  %),  тимола (1-2 %), 2-5 % карболовая кислота (фенол) в форме взбалтываемой  взвеси, димедрол в форме спиртового раствора, пасты или мази  (2-5  %),  5-10  % анестезиновые пудры, паста или мазь, 0,1 % подофиллиновая паста.

Средства, стимулирующие регенеративные процессы, необходимы для лече-ния торпидно язвенных и эрозивных поражений кожи. Такими свойствами  обладают: листья, сок и линименты алоэ,  сок  и  мазь  каланхоэ,  пелоидин (экстракт из иловой лечебной грязи), облепиховое масло, цигерол, 5-10  % метилурациловая мазь, линимент (эмульсия) тезана, 1-2 % раствор резорцина, нафталан, мазь Микулича, содержащая нитрат серебра (ляпис) или  протаргол, перуанский бальзам или винилин (бальзам Шостаковского), ланолин, коллаген в виде пленки и губки,  плазмы  и  сыворотка  крови,  фибринная пленка, альгипор, альгимаф и т.д.

Разрушающие (прижигающие) средства применяются для  удаления  борода-вок, вегетаций, бугорков, мелких доброкачественных опухолей. К ним отно-сятся: серебра нитрат (ляпис) в 5-10% концентрации и в чистом виде, 50 % молочная кислота, 20-25 % раствор подофиллина в равной  смеси  спирта  с ацетоном, 0,5-1 % колхаминовая (омаиновая) мазь и др.

Депигментирующие средства: лимонный сок, лимонная  кислота,  уксусная кислота, концентрированный раствор водорода (пергидроль), ртути  амидохлорид (белая осадочная ртуть).

Фотозащитные средства: салол, хинин 10 %, кремы «Щит»,  «Луч»,  «Весна», «От загара», «Ахромин», цинковая паста.

Гиперпигментирующие средства действуют благодаря их способности фотосенсибилизировать кожу, т.е повышать ее чувствительность культрафиолето-вым и солнечным лучам. Такими свойствами обладают бергамотовое и  лавандовое масла, меладинин, псорален,  бероксан,  аммифурин.  Как  паллиатив применяют различные методы окраски дипегментированной  кожи:  смазывание 530 % растворами дигидроксиацетона, который связывается кератином  рогового слоя эпидермиса и поэтому не смывается,  или  прием  внутрь  такого красящего вещества, как бета-каротин, содержащийся, в частности, в  мор-ковном соке.

К антисклерозирующим средствам относятся препараты,  содержащие  фермент гиалуронидазу, - лидаза и ронидаза; к средствам тормозящим пролиферации - деготь, цигнолин, мочевины гидроокись, проспидин, пувален,  кортикостероиды.

Необходимо уметь выполнять  все  простые,  но  необходимые  вспомогательные процедуры, предшествующие наружной терапии: туалет очага поражения и прилегающей к нему кожи, очистка его от избытка экссудата и корок.  Нельзя насильственно удалять корки или  отрывать  присохшую  марлю,  это травмирует пораженные ткани, затягивает лечение. Сначала  нужно  решить, как лучше провести предварительную обработку  патологического  очага.  В одних случаях предпослать теплую ванночку с розовым раствором  марганцевокислого калия (1:5000), а в других - отмачивать  повязку  кипяченой  и остуженой водой. Корки легко и безболезненно отходят или удаляются после обильного смачивания растительным маслом или наложения масляной  повязки на 1-2 часа. Эрозии и язвы целесообразно обработать 3 % раствором  перекиси водорода.

Помимо перечисленных приемов местной терапии широко используются другие методы: физиотерапевтические (солнечный свет, ультрафиолетовые лучи, токи высокого напряжения, электролиз и тд.); гидротерапия (души,  ванны, обтирания и т.д.), прижигания снежной угольной кислотой, массаж и пр.

Курортное лечение является активным методом воздействия на организм - грязи (иловые, торфяные), питьевые источники,  разнообразные  (йодобром-ные, радоновые, сероводородные, азотно-термальные и др.) ванны.

Для приготовления искусственной сероводородной ванны в домашних усл-виях необходимо все составные части набора, которые продаются в  аптеке, растворить в заранее приготовленной  воде,  строго  соблюдая  последовательность, указанную в инструкции. В  ванну  наливают  100  литров  воды (температура 37-38ёС). Из коробки набора берут «пакет»  натрия  двууглекислого и поваренную соль (если последняя назначена врачом)  и  высыпают их прямо в ванну или в холщовый мешок, пропуская через него горячую  во-ду, пока соли не растворятся. Затем из другого «пакета» высыпают сернистый натрий и размешивают воду до его растворения.  Последним  растворяют кислый сернокислый калий. При приеме общих ванн следует хорошо  вентилировать помещение.

Для приготовления местных ванн, компрессов или примочек всетрисоставныечасти набора заранее растворяются в отдельных  сосудах,  например,  в поллитровых бутылках. Их следует закрыть резиновой пробкой и сохрайять в темном прохладном месте. Перед приемом местной ванны или компресса в та-зик емкостью 5-10 л, наливают воду (температура 37-38ёС). Затем  в  него вливают 100 мл (примерно ½  стакана)  раствора  двууглекислого  натрия (бутылка N1); из бутылки N 2 вливают раствор сернистого натрия  (столько же), размешивая воду; последним вливается из бутылки N 3 такое же  количество раствора кислого сернистого калия. Вода в тазике еще раз  перемешивается, после чего она готова для процедуры.

Местные сероводородные ванны, компрессы  или  примочки  рекомендуются при плохо заживающих ранах, хронической экземе, перхоти (себорее) и  выпадении волос. Для лечения себореи, борьбы с перхотью и выпадением волос надо в течение 5 минут мыть голову указанным составом и пальцами рук делать массаж кожи. Процедуру следует делать ежедневно в течение 2 недель.  Позже в течение 5-6 месяцев повторять 2 раза в месяц. В процессе лечения раз в 7-10 дней голову следует мыть обычным способом (детским, сульсеновым, спермацетовым, туалетным мылом или шампунем «Себорин»).

Из других бальнеологических процедур очень доступными являются  хвойные ванны. На курс рекомендуется 12-15 ванн. Один брикет экстракта  хвои рассчитан на одну ванну. Хвойные ванны принимаются 10-15 мин через  день с температурой воды 35-38ёС. Назначаются хвойные ванны при переутомлении организма, бессонице, заболеваниях периферической нервной системы и ряде дерматозов (хроническая экзема, нейродермит, почесуха). Лучше всего принимать ванну вечером, перед сном.

При острой и подострой экземе (дерматите) показана ванна  с  отварами листьев эвкалипта, цветов череды, фиалки трехцветной, коры дуба, ромашки и других трав. Приводим способ приготовления ванн из некоторых трав,  из расчета на применение их в детской практике.

Настои и отвары из цветов ромашки аптечной готовят следующим образом:

2 столовых ложки цветков заливают 0,5 л кипятка, через 12-20 мин  процеживают и добавляют к воде для ванны. Отвар  из  коры  дуба:  200  г  измельченной коры дуба заливают на б часов 1 л воды,  затем  отваривают  в течение 30 мин, процеживают и добавляют в  ванну.  Аналогичным  способом готовят отвар из листьев ореха. Настой из травы  хвоща  полевого:  60  г травы заливают 1 л кипятка, настаивают в течение 2 часов и  процеживают.  Отвар из травы череды: 2 столовых ложки травы заливают 1 л кипятка,  за-тем варят в течение 10 минут и настаивают 2 часа, процеживают и добавля-ют к воде ванны. Настой из травы чистотела готовят из расчета 50 г травы на 1 л кипятка, который через 2 часа добавляют  в  воду  ванны.  Крахмал развести 100-150300 г в холодной воде и добавить в воду ванны.

При экземе и дерматозах, осложненных поверхностной пиодермией, применяют ванны и примочки из 0,1 %  раствора  сернокислой  меди  из  расчета 15-20 гр на ванну воды емкостью 150 л (температура воды 3035ёС), продолжительность процедуры 15 минут. Количество ванн с сернокислой медью, как и с другими лекарственными средствами назначаетлечащий врач с учетом ин-дивидуальных особенностей пациента и стадии болезни.

на главную   содержание